MODULO RICHIESTA USCITA TEMPORANEA 
(pausa pranzo del lunedì)

AL DIRIGENTE SCOLASTICO 
                                                                                                        DELL’ISTITUTO COMPRENSIVO “G. da FIORE”

I sottoscritti
________________________________________ nato a _______________ il _________________
(cognome e nome del padre/tutore legale)

________________________________________ nata a ________________ il ________________
(cognome e nome della madre/tutore legale)

in qualità di genitori/tutori dell'alunno/a _______________________________________________, 

nato/a a______________________________________ il_________________________________

iscritto/a per l’a.s. ______________ alla  scuola  Primaria del  plesso_________ classe____ sez. ____                                                              

CHIEDONO

alla S.V. di poter prelevare il/la  proprio/a  figlio/a, tutti i lunedì alle ore _____ con rientro alle ______ per consumare il pranzo a casa,

DICHIARANO INOLTRE

di sollevare da ogni responsabilità l’Amministrazione scolastica nei riguardi del minore nell'ora di uscita e rientro concessa.

DATA_____________                                                        

FIRMA DI ENTRAMBI I GENITORI/TUTORI DEL MINORE

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