Al Dirigente scolastico dell'I.C. Gioacchino da Fiore
p.c. Ufficio Personale
e-mail:  kric83000r@istruzione.it    
Il/la  sottoscritto/a ________________________________________________________

in servizio presso in servizio presso questa Istituzione scolastica:	 
 SECONDARIA DI PRIMO GRADO		 
 PRIMARIA		 
 INFANZIA		
in qualità di :
 DOCENTE	  	 ATA

 A TEMPO INDETERMINATO  	 A TEMPO DETERMINATO

essendo madre/padre del bambino/a ________________________________nato/a il ___________________
COMUNICA
di assentarsi dal lavoro per congedo parentale, ai sensi dell’art. 32 del T. U. n° 151/2001, per il 
periodo dal ________________________ al __________________________ (Totale gg. ______).
A tal fine dichiara:
•	Che l’altro genitore ___________________________ nato a _________________________
il _______________________
o	⁯	non è lavoratore dipendente;
o	⁯	è lavoratore dipendente presso __________________________________________
•	Che il congedo parentale fino ad oggi fruito da entrambi i genitori è relativo ai seguenti periodi:
Cognome e Nome del
Genitore (madre o padre)	PERIODO	TOTALE  MADRE	TOTALE  PADRE	
	DAL	AL	Ore	Giorni	Mesi	Ore	Giorni	Mesi	

									

TOTALE									

Data ___________________                Firma  ___________________________________________

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DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
( art. 2 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, art.3, comma 10, L.15 marzo 1997 n. 127, art.1, Dpr 20 ottobre 1998 n. 403-)
(art.46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Il/La sottoscritto/a, consapevole della responsabilità in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del DPR 445 del 28 dicembre 2000, attesta la veridicità e l’esattezza dei dati dichiarati e/o allegati nella/alla presente richiesta/comunicazione.
Il/la sottoscritto/a si impegna a produrre a codesta pubblica amministrazione copia della documentazione di ogni eventuale atto/documento successivo e sostitutivo a quello allegato.
Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito   del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

Isola di Capo Rizzuto, ________________
										IL/LA DICHIARANTE

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