ALLEGATO 3

VERBALE PER CONSEGNA MEDICINALE SALVAVITA

In data	alle ore	la/il sig. …...............................................................................................
genitore dell'alunno/a	..........................................................................................................................
frequentante la classe	della scuola	..........................................................................................
consegna alle insegnanti di classe un flacone nuovo ed integro del medicinale...................................
da somministrare al/alla bambino/a in caso di1 …............................................................................
nella dose .............................................. come da certificazione medica consegnata in segreteria e in copia allegata alla presente, rilasciata in data …............ dal dott. ..................................................

Il genitore:
autorizza il personale della scuola a somministrare il farmaco e solleva lo stesso personale da ogni responsabilità derivante dalla somministrazione del farmaco stesso.
Provvederà a rifornire la scuola di una nuova confezione integra, ogni qual volta il medicinale sarà terminato, inoltre comunicherà immediatamente ogni eventuale variazione di trattamento.

La famiglia è sempre disponibile e prontamente rintracciabile ai seguenti numeri telefonici:

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Luogo e Data ................................ il ........................

Il genitore	Le insegnanti

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