ALLEGATO 1 

Al Dirigente Scolastico

RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI				
(Da compilare a cura dei genitori dell’alunno/a e da consegnare al D.S.)			

I sottoscritti …………………………………………………………………………………………
Genitori dell’alunno ……………………………………………… frequentante la classe …………..

Considerato che  il minore è effetto da …........................................................ e constatata l'assoluta necessità,
CHIEDONO

la somministrazione in ambito ed orario scolastico dei farmaci, come da allegata autorizzazione medica rilasciata in data ................. dal dott. …...........................................................
Consapevoli che l'operazione viene svolta da personale non sanitario solleva lo stesso da ogni responsabilità civile e penale derivante da tale intervento.
Acconsentono al trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs 196/3 e ssmmii (i dati sensibili sono i dati idonei a rilevare lo stato di salute delle persone)

Luogo e Data ................................ il ........................

Firma dei genitori o di chi esercita la patria potestà
..................................................................................

..................................................................................

* nel caso firmi un solo genitore:

“Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori”.

Firma
_________________________________________

Numeri di telefono utili:
Pediatra di libera scelta/medico curante ...................................

Genitori ......................................... ........................................