Al Dirigente scolastico I.C. G. Da Fiore- Isola di Capo Rizzuto (Kr)
Kric83000r@istruzione.it 
Oggetto: Richiesta di autorizzazione viaggio di istruzione/visita guidata 
A - PROGRAMMA ANALITICO DEL VIAGGIO 
1. Data di effettuazione del viaggio: ……….………………………………………………………………………..
2. Meta …………………………………………………………………………….………………………………..….. 
3. Città …………………………………………………………………………. prov. ………………………………
4. Classi partecipanti: ……………………………………………………………..…………… (di cui si allega elenco) 
5. Plesso: ……………………………………………………………………………………………
6. Partenza dalla scuola alle ore : ……..…………………….…………..…..…. 
7. Arrivo alla meta previsto per le ore : ……….………….…………………… 
8. Eventuale sosta per (indicarne il motivo): ……………………………………………….………………….……………
a (indicare il luogo): …………………………………………… dalle ore ……..………… alle ore ……….………..…… 
9. Indicare le varie sedi della visita: ____________________________________________________________________________________________
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- eventuale mezzo di trasporto per spostamenti da: ………………………… a:.…………………………………
- eventuali spostamenti a piedi da: ……………………………………a : …………………………………..…
10. Partenza per il ritorno a scuola alle ore: ……………….……………. 
11. Arrivo previsto a scuola alle ore: ………………………………. 
12. Mezzo di trasporto per il viaggio di andata e ritorno (indicare il tipo: autobus, pullman, treno, scuolabus, ecc) : 
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B - SINTETICA RELAZIONE ILLUSTRATIVA DEGLI OBIETTIVI CULTURALI E DIDATTICI: 
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Le autorizzazioni delle famiglie vengono verificate dagli insegnanti 
N° alunni partecipanti: ………..… 	N° docenti accompagnatori ……….	 
N° genitori partecipanti …………	N° altri docenti (sostegno …) ……………… 	TOT. N° …………… 

Data, ____________________ 
Firma docenti accompagnatori
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______________________________________        ______________________________________
______________________________________        ______________________________________
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ELENCO ALUNNI PARTECIPANTI
VIAGGIO D’ISTRUZIONE / USCITA DIDATTICA
Classe__________	sez____________________	Plesso_________________
META_________________________________________________________________________
	Cognome	Nome	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
8			
9			
10			
11			
12			
13			
14			
15			
16			
17			
18			
19			
20			
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